Home Care

A operadora de plano de saúde pode negar ou limitar o fornecimento do serviço de “home care”?

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A internação domiciliar, “home care”, é uma espécie do gênero internação hospitalar. Geralmente é indicada com o objetivo de melhorar a recuperação clínica do paciente, evitar uma possível infecção hospitalar e para que o enfermo possa estar mais próximo de seus familiares enquanto recebe tratamento equivalente ao que receberia no hospital.

Contudo, quando o consumidor precisa do serviço, a maioria das operadoras de planos de saúde afirma que não há previsão contratual para sua cobertura. Algumas até autorizam a internação domiciliar, alegando que estão abrindo uma exceção, mas o fazem de forma restritiva, obrigando o consumidor a arcar com determinadas despesas, tais como medicamentos, contratação de um cuidador, fraldas, etc.

Cabe ao médico assistente indicar o melhor tratamento para seu paciente. Nesse sentido, há a Súmula 211 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJERJ), que não se refere especificamente ao “home care”, mas demonstra que a orientação do médico assistente é a que deve prevalecer:

Nº. 211: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”

“Home care” é um prolongamento da internação hospitalar. Portanto, é importante frisar que deverá haver cobertura para todos os tratamentos, materiais e equipamentos necessários para a internação domiciliar, na forma prescrita pelo médico assistente. Não pode a operadora de plano de saúde limitar seu fornecimento. Tal entendimento já foi consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A recusa indevida no fornecimento do serviço pode gerar dano ao consumidor, tendo em vista que o que se quer proteger são sua saúde e vida. Assim, a operadora poderá ser obrigada a indenizá-lo.

Vejamos a jurisprudência do TJERJ:

Nº. 209: “Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.”

O consumidor geralmente paga o plano de saúde por um longo período de tempo, por isso não é justo que a cobertura do “home care” seja excluída ou limitada. Tais cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são abusivas e nulas de pleno direito, conforme art. 51, IV e § 1º do CDC.

Nesse sentido há duas súmulas do TJERJ:

Nº. 352:  “É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral.”

Nº. 338: “É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.”

Não podemos esquecer que os contratos de plano de saúde são de adesão (art. 54, do CDC), ou seja, foram estabelecidos unilateralmente pelas operadoras. Assim sendo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, consoante art. 47 do CDC.

O consumidor é a parte mais frágil da relação jurídica e sua defesa é um princípio constitucional previsto no art. 170, V, da CRFB.

Ainda que o contrato de plano de saúde seja muito antigo, anterior à vigência do Código de Defesa do Consumidor, é uma obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e consequentemente se submete ao CDC, que é uma norma de ordem pública. (AgRg no AREsp 795.905/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 11/04/2017).

Dessa forma, a relação entre operadora do plano de saúde e cliente é sempre regida pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º, da Lei 8078/90).

Por fim, é preciso esclarecer que não basta que a cobertura do “home care” seja autorizada pela operadora do plano de saúde. O fornecimento do serviço de internação domiciliar, que é prestado por uma empresa contratada pela operadora do plano de saúde, tem que ser realizado de forma adequada para que não haja risco para a vida e a saúde do paciente, que são direitos básicos do consumidor (art. 6º, I, CDC) e direitos constitucionais de todos, conforme artigos 6º e 5º, da CRFB.

4 comentários sobre “Home Care

  1. Impossível deixar de reconhecer tamanha importância do tema abordado. Apesar de vivermos sob a égide de nossa Constituição de 1988, que preconiza as garantias fundamentais do indivíduo, como também, regida por princípios explícitos e implícitos e, ainda, com a legislação extravagante referente aos idosos, vislumbramos um total desrespeito à vida e à saúde daqueles que, durante uma vida, realizaram pagamentos vultosos às empresas de plano de saúde para, na velhice, não viverem em condição digna, mesmo realizando, com toda dificuldade, o pagamento de seu plano de saúde. É fundamental a divulgação desses julgados, até pelo fato do próprio paciente desconsiderar, de forma quase completa, que o home care não seria um direito que lhe assiste. No entanto, o respaldo legal conferido não somente pelo Código Consumerista como e, principalmente, pela Constituição, no que tange ao direito à vida, à saúde, à dignidade e à melhor qualidade de vida, acrescido dos direitos conferidos pela Lei do Idoso, consubstanciam o fato de que, pelo valor pago, que muita vez exorbita o próprio orçamento do idoso, o plano de saúde estará, tão somente, cumprindo com sua obrigação, já que o cuidado deve ser extensivo, inclusive, ao lar. Não é demasiado lembrar que, se as previsões constitucionais, na maior parte dos casos, não são cumpridas, há países com alta tributação que oferecem saúde pública gratuita, acompanhante em casa para idosos e, inclusive, carro com motorista até para entretenimento eventual. Ou seja, pelo valor pago e, no caso, não falamos de pouco, os planos de saúde devem, obrigatoriamente, colocar os idosos em primeiro lugar. Os lucros que auferiram foram consequência de décadas de mensalidades pagas por idosos que não constituem, meramente, um número, mas frutos da própria saúde financeira destas empresas de planos de saúde, sem deixar de lado todo aparato legal que todo ser humano recebe de salvaguarda pela Carta Magna.

    Curtido por 1 pessoa

    • Obrigada por participar do meu site com comentários tão pertinentes!

      É preciso frisar que não é apenas o idoso que tem direito ao home care. Qualquer pessoa que tenha indicação médica para tratamento domiciliar tem direito a recebê-lo.

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